Remerciements et réclamations Informations annexes au site Boîte à Outils Imprimer cette page Enregistrer la page au format PDF (maximum 1,5 Méga-octets) Partager cette page Facebook Twitter LinkedIn Télécharger le formulaire Formulaire de réclamations téléchargeable - (206Ko) Type de demande Type de demande (obligatoire) Remerciement Plainte - Réclamation Identité du patient Civilité (obligatoire) - Choix de la civilité - M. Mme Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Adresse Code postal Ville Coordonnées du déclarant Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Adresse (obligatoire) Code postal Ville (obligatoire) Téléphone (obligatoire) Email (obligatoire) Informations concernant le séjour Service d'hospitalisation lors du séjour (obligatoire) Date d'entrée Date de sortie Ne sait plus Ne sait plus Votre message (obligatoire) Étape suivante Ne pas remplir ce champ !
